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Qu’est-ce qu’un contrat responsable et solidaire ?

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Le contrat responsable a été instauré par le gouvernement
afin de responsabiliser les patients, leur complémentaire santé et les différents praticiens. Il consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire à consulter leur médecin traitant avant un spécialiste.

Le décret du 18 novembre 2014 a modifié les critères à respecter pour qu'un contrat soit considéré comme responsable. Les contrats collectifs et individuels sont concernés.

Afin d'être qualifié de « responsable » un contrat frais de santé doit obligatoirement :

- prendre en charge le ticket modérateur sur l'ensemble des actes remboursés par le régime obligatoire (sauf cures thermales ou médicaments à service médical rendu modéré et faible et homéopathie),
- limiter le remboursement des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents au contrat d'Accès aux Soins (CAS), double limite :

  • 125% de la base de remboursement (BR) pour 2015 et 2016, puis 100% à partir de 2017,
  • remboursement inférieur de 20% de la BR à celui des médecins adhérents au CAS.

- rembourser le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,
- limiter le remboursement de l'équipement optique (monture + 2 verres) tous les 2 ans (tous les ans pour les mineurs ou en cas de changement de la vue) en respectant les planchers et plafonds définis par le décret,
- maximum 150€ pour la monture.

Les actes interdits au remboursement dans un "contrat responsable" sont :

- les dépassements demandés par les médecins spécialistes lorsqu'ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant,
- les dépassements éventuels des médecins généralistes ou spécialistes hospitaliers pour toute consultation, sans avoir choisi au préalable un médecin traitant, ou lorsque le patient n'autorise pas le professionnel de santé à accéder ni à modifier son dossier médical (sous réserve de la mise en œuvre de ce dossier),
- la participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les médicaments.

Liste établie par le ministère de la Santé

Le contrat solidaire est un contrat santé qui :

Ne détermine pas les cotisations de ses assurés en fonction de leur état de santé ;
- N'applique pas de sélection médicale ;
Respecte la logique du parcours de soins coordonnés ;
Intègre les remboursements minimums tels que le ticket modérateur sur les consultations, la pharmacie, les forfaits hospitaliers, etc ;
Prend en charge au moins deux actes de prévention.