Faites le point sur les contrats de complémentaire santé responsables

Depuis le 1er avril 2015, les contrats de complémentaire santé conclus, souscrits ou renouvelés à compter de cette date doivent respecter un ensemble de règles plus conséquent qu’auparavant pour être considérés comme « responsables ». Une période transitoire est toutefois instituée pour les contrats collectifs dont l’acte fondateur (accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l’employeur) est antérieur au 9 août 2014, date de la publication de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale (LFRSS). Dans ce cas, les nouvelles règles s’appliqueront à compter de « l’entrée en vigueur de la prochaine modification » de l’acte fondateur, le 31 décembre 2017 au plus tard.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Le contrat responsable a été mis en place par la réforme de l’assurance maladie de 2004. Il vise à inciter les assurés à suivre le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire à voir en premier lieu leur médecin traitant, avant de consulter un spécialiste ou de faire des examens de santé. Il implique les organismes complémentaires, qui ne prennent notamment pas en charge les minorations de remboursement santé lorsque l’assuré se trouve hors parcours de soins coordonnés. Aujourd’hui, le contrat responsable vise également à encadrer les dépenses de santé pour maitriser l’évolution des prix des soins.

Que prévoit le décret ?

•    Des garanties obligatoires
  •   L’intégralité du ticket modérateur doit être remboursée sur l’ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale, les médicaments remboursés à 15% et 30% par le régime de base et l’homéopathie.
  • Le forfait journalier des établissements hospitaliers doit être pris en charge intégralement dès le 1er jour et sans limitation de durée. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).
•    Des planchers et des plafonds de remboursement
  •  Les dépassements d’honoraires sont encadrés . Pour les médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS), la limite est double : la complémentaire santé ne peut pas rembourser au-delà de 125% du tarif de la sécurité sociale en 2015 et 2016 (puis 100% à partir de 2017) et dans la limite du montant de prise en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS, minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité.
  • L’optique est encadrée par six planchers et plafonds de remboursement en fonction des corrections visuelles. Le renouvellement de l’équipement peut être pris en charge tous les deux ans seulement; toutefois, la période est ramenée à un an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue.
2015-04-14 00:00:00
Chapo: 

Retrouvez les nouvelles règles en vigueur depuis le 1er avril 2015.

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