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Dossier réformes de la complémentaire santé

Généralisation de la complémentaire santé pour tous les salariés, remboursements minimums imposés, modification des critères des contrats responsables et des clauses de désignation. La couverture collective fait l'objet de nombreuses réformes et les délais impartis pour les mettre en place sont serrés. AGRICA vous guide pour ne rien oublier.

Bilan d'étape
Des réformes en cascade

De la généralisation de la complémentaire à tous les salariés à la disparition de la clause de désignation dans les accords de branche, le Gouvernement multiplie les réformes dans le domaine de la santé collective depuis 2013.

Objectif : « Contribuer à enrayer le déficit de la Sécurité sociale, mais surtout faciliter l'accès aux soins en misant notamment sur une meilleure prise en charge engendrée par le caractère collectif des garanties », explique Éric Gérard, directeur assurances de personnes du Groupe AGRICA. « En effet, le coût élevé des soins dentaires ou de l'optique par exemple, amène aujourd'hui une partie des Français à y renoncer. » Certaines de ces mesures sont déjà en vigueur, d'autres le seront bientôt. Toutes auront un impact important : employeur, vous êtes désormais tenu de couvrir tous vos salariés. Mieux vaut donc ne pas tarder à vous en préoccuper afin de remplir vos obligations à temps et de choisir les solutions les mieux adaptées.

Première évolution notable en assurance santé, issue de la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 : l’obligation pour chaque entreprise de mettre en place un contrat collectif obligatoire, le 1 er janvier 2016 au plus tard. Employeur, vous devrez ainsi couvrir l’ensemble de vos collaborateurs.

Vous pouvez toutefois opter pour un niveau de couverture différent par catégories de personnel, si celles-ci se définissent de manière objective (statut socioprofessionnel, etc.). Le choix de cette couverture peut dépendre soit d’un accord de branche ou d’entreprise, en concertation avec votre personnel ou leurs représentants, soit d’une décision unilatérale de votre part.

Dans tous les cas, votre contribution à la cotisation doit atteindre 50 % au minimum. Vous êtes tenu d’informer vos collaborateurs de ces évolutions et, en cas de départ de l’entreprise, de leur droit à bénéficier de la portabilité de leur complémentaire pendant 12 mois sous certaines conditions.

Notre conseil : dialoguez avec vos salariés pour cerner leurs besoins, puis prenez rapidement rendez-vous avec votre conseiller AGRICA afin de faire le point sur votre couverture et sur les offres.

Le niveau de base des garanties des contrats a été fixé par un décret du 8 septembre 2014. Ces garanties doivent ainsi rembourser, au moins, le panier de soins, c’est-à-dire l’intégralité du ticket modérateur à la charge des salariés sur les consultations, les actes et les prescriptions, le forfait journalier hospitalier (indépendamment de la durée du séjour) et les médicaments à service rendu majeur*.

  • En dentaire, le texte prévoit une couverture minimale de 125 % du tarif de la Sécurité sociale (sur les prothèses et les actes d’orthodontie), au lieu de 100 % jusqu’à présent, le plus souvent.
     
  • En optique, il prévoit un forfait minimal de 100 € pour les lunettes à verres simples et de 200 € pour des verres complexes, tous les deux ans, ce montant incluant le remboursement des montures.
     
  • Cures thermales, homéopathie et remboursement des médicaments à service rendu modéré ou faible* sont pris en charge de manière facultative.

 

Notre conseil : vérifiez la conformité de votre contrat déjà en place ou en cours de signature. Le décret concerné (n° 2014-1025 paru au J.O. du 10 septembre 2014) est consultable sur www.legifrance.gouv.fr

 

*Évalué par la Commission de transparence de la Haute Autorité de santé, le Service Médical Rendu (SMR) mesure l’efficacité et l’utilité des médicaments. Si le SMR est jugé « majeur » (vignette blanche sur la boîte), l’Assurance maladie en rembourse 65% et les mutuelles 35 %. Lorsque le SMR est « modéré » (vignette bleue), l’Assurance maladie le prend en charge à 30 %. S’il est « faible » (vignette orange), le remboursement est de 15 %.


 

A ce panier minimum s’ajoutent d’autres contraintes, comme le respect du parcours de soin, liées cette fois au caractère « responsable » de la couverture santé.

Aujourd’hui, la quasi-totalité des contrats collectifs font partie de cette catégorie qui permet aux entreprises de bénéficier d’exonérations sociales et fiscales et aux salariés de déduire leur participation de leur impôt sur le revenu. Or, la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) et le décret du 18 novembre 2014 associé, amendent considérablement les critères. « Une vraie révolution qui nous conduit à refondre l’intégralité de nos contrats et qui impose aux employeurs de passer les leurs au peigne fin », commente Éric Gérard.

Depuis le 1 er avril 2015, le texte impose ainsi un encadrement précis des remboursements en cas de dépassement d’honoraires pour les médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS) : 

  • Pas plus de 100 % du tarif de la Sécurité sociale (125 % en 2015 et 2016). Par exemple, pour une consultation de dermatologue en ville à 70 € avec une prise en charge maximale de 51,75 €, le reste à charge sera de 18,25 €.
  • L’optique fait également l’objet de plafonds d’indemnisation selon les corrections. Pour des lunettes multifocales à 1 300 €, le remboursement maximal est de 850 €. Reste à charge : 450 €. « Mais rien n’empêche l’employeur d’être plus généreux dans d’autres domaines, comme le dentaire ou les appareillages auditifs ou de prévoir une sur-complémentaire en plus du socle responsable », remarque Caroline de Font-Réaulx, responsable marketing du Groupe AGRICA.

Ces nouvelles règles s’appliquent depuis le 1 er avril 2015 mais une période transitoire est prévue dans le cas de contrats collectifs conclus avant août 2014. Ces contrats pourront être mis en conformité à l’occasion de leur modification, au plus tard le 31 décembre 2017.

Notre conseil : salariés, pensez à consulter votre nouveau tableau des garanties et des remboursements. Vérifiez aussi (sur le site de l’assurance maladie) si les médecins que vous consultez sont adhérents au contrat d’accès aux soins.

Inscrite dans les accords collectifs de branche, la clause de désignation indiquait hier aux entreprises l’organisme assureur choisi par leur profession, offrant à ce dernier le monopole de l’assurance du régime concerné de tous les salariés de la branche.

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014 (LFSS 2014) change la donne en précisant que ces accords peuvent désormais seulement « recommander » un ou plusieurs organismes. Cette recommandation fait suite à un appel d’offres, une négociation et le classement des candidatures par une commission paritaire. «Cette démarche nous incite à retravailler nos valeurs, notre proximité et notre souplesse pour faire nos preuves », observe Éric Gérard. Au moins 2 % des primes ou des cotisations doivent par ailleurs être affectées à des prestations non contributives : prise en charge solidaire de la cotisation, campagnes de prévention, action sociale… Votre branche a signé une convention ou un accord collectif ? Vous avez tout intérêt à profiter de cette synergie à grande échelle.

Notre conseil : en cas de propositions multiples aux couvertures similaires, étudiez avec soin les services proposés et assurez-vous que les spécificités de votre secteur seront bien prises en compte.

 
J'appartiens à un groupement d'employeurs : comment faire ?

Un contrat de travail lie normalement le groupement et ses salariés. C'est donc à ce groupement de mettre en place la complémentaire santé, en vérifiant d'abord si une négociation a eu lieu dans le cadre de sa convention collective.

 
Mes apprentis, salariés en CDD ou à temps partiel, sont-ils concernés par la complémentaire santé ?
 
Suis-je obligé de couvrir aussi les conjoints et les enfants des salariés ?
 
Existe-t-il une sanction pour les entreprises qui n'auront pas mis en place de complémentaire santé au 1er janvier 2016 ?